COVID-19 pandemisinin iki yılı boyunca sağlık hizmetlerine
erişimin zorlaşması sağlık alanındaki tüm
aktörlerin başlıca gündem maddelerinden birini
oluşturdu. Pandemi sırasında tüm toplu alanların, özellikle
de sağlık merkezlerinin riskli olduğu anlaşıldı. Ardından
psikiyatrik hastalığı olanların COVID-19 enfeksiyonuna yakalandıklarında
daha yüksek ölüm riski altında oldukları da
anlaşıldı (Nemani ve ark. 2021). Dolayısıyla bu grubun sağlık
merkezlerinde bulunması daha da büyük risk oluşturacaktı.
Sağlık hizmeti sunmak üzere kurulmuş karmaşık bir hizmet
yapısının sağlık açısından ciddi riskler barındırması gibi bir
paradoks karşısında hekimler ve meslek örgütleri temel etik ilkelere
dönerek karar almak durumundaydılar: “ zarar vermeme”
ilkesi çerçevesinde acil ve ciddi sağlık sorunları haricinde
sağlık merkezlerine başvurulmaması önerildi. Bu durum
sağlık hizmetlerinde ciddi aksamalara neden olacağı için, bu
kez “yararlılık” ilkesi çerçevesinde telesağlık hizmetleri küresel
çapta hızla yaygınlaştı. Telesağlık uygulamaları gerekli altyapıdan
yoksun ve sağlık alanında deneyim kısıtlı olduğu için
sağlık çalışanları bir bakıma el yordamıyla da olsa sağlık hizmetlerini
sürdürme yönünde inisiyatif aldılar.
Tarihi, kavramsal olarak Sigmund Freud’un Küçük Hans vakası,
pratik anlamda ise 1964 yılında Nebraska Üniversitesi
ile 112 mil uzaklıktaki Norfolk Kamu Hastanesi arasında
kurulan çift yönlü televizyon yayını ile başlatılabilecek olan
telepsikiyatri (Artvinli ve Şenyürek 2021), teknolojinin yaygınlaşmasına
paralel olarak pandemi öncesinde de gittikçe
yaygınlaşmaktaydı (Barnett ve ark. 2018). Pandemi başladıktan
sonrasında ise birçok ülkede telepsikiyatri görüşmeleri
psikiyatri hizmetlerinde temel uygulama biçimini oluşturmaya
başladı (Mishkind ve ark. 2020). Ülkemizde de, bu yönde
literatür verisi olmasa da, özellikle özel sağlık hizmetlerinde
telepsikiyatri uygulamalarının yüz yüze görüşmelerinden
daha yaygın biçimde kullanıldığı gözlemlendi. Bunun yanında
kurumsal olarak Sağlık Bakanlığının dr.enabiz.gov.tr sitesi
üzerinden görüntülü görüşme uygulaması, sağlık çalışanlarına
yönelik Türkiye Psikiyatri Derneğinin Ruhsal Destek Hattı
(Çapraz ve ark. 2020) ve Sağlık Bakanlığının RUHSAD projesi
(Hacıoğlu 2020), İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü tarafından
koordine edilen KORDEP (Bilici 2020) gibi telepsikiyatri
projeleri gerçekleştirildi.. Telepsikiyatride ideal uygulamanın
nasıl olacağı ile ilgili pandemi sırasında çeşitli kılavuzların
gerekliliğine vurgu yapıldı ve birçok ülkede kılavuzlar yayınlandı
ya da güncellendi (Li ve ark. 2021). Türkiye Psikiyatri
Derneği de meslektaşlara yönelik kılavuzlar hazırlamanın sorumluluğu
ile pandemiden önce yayınladığı telepsikiyatri metinlerine
ek olarak, geniş kapsamlı Telepsikiyatri Uygulama
Rehberini internet sitesinde açık erişimli olarak yayınladı
(Karaş ve ark. 2022).
Vaka sayılarının son zamanlarda azalması ve mortalitenin düşüşe
geçmesi ile birlikte kısıtlamalar da Türkiye dahil olmak
üzere çoğu ülkede hafifletildi. Dolayısıyla telepsikiyatriye olan
gereksinim pandemi dışındaki gerekçelerle devam ediyor olsa
da pandemi dönemindeki düzeyde değildir. Çalışmalar her ne
kadar telepsikiyatri ile ilgili hasta ve hekim memnuniyetinin
yüksek ve etkinliğin yüz yüze uygulamalara denk olduğunu
gösterse de uygulama ile ilgili kuşkular henüz tamamen ortadan
kalkmış değil. Bu konuda meslek örgütleri yüz yüze görüşmenin
altın standart olduğu ve yararlılık ilkesi gereğince
öncelikli olarak tercih edilmesi gerektiğini vurgulamaktadır
(Dünya Tabipler Birliği 2018, Türk Tabipleri Birliği 2021).
Dolayısıyla telepsikiyatrinin pandemi sonrasında hangi
Geliş Tarihi: 27.05.2022, Kabul Tarihi: 07.06.2022, Çevrimiçi Yayın Tarihi: 16.06.2022
1Dr. Öğr. Üyesi, İstanbul Gelişim Üniv. Psikoloji Bl., İstanbul, 2Uzm., Serbest Hekim, İstanbul.
HK: https://orcid.org/0000-0002-9391-5415, İK: https://orcid.org/0000-0002-9073-0079
Dr. Hakan Karaş, e-posta: hakankaras@yahoo.com
https://doi.org/10.5080/u27177
A4
durumlarda uygulanabileceği sorusu üzerine daha çok düşünmemiz
gerekiyor.
Telepsikiyatrinin pandemi sonrasındaki kullanımını etik açıdan
gözden geçirirken “yararlılık” ilkesine farklı bağlamlarda
değinmek gerekecektir.
Yüz yüze hizmetin altın standart olduğu göz önüne alındığında
telepsikiyatri hizmetinin yüz yüze psikiyatrik hizmete erişebilen
hastalara önerilmesinin “yararlılık” ilkesi ile çelişebileceği
akılda tutulmalıdır. Yine, “yararlılık” ilkesi çerçevesinde
özellikle sağlık hizmetlerine erişimi sınırlı olabilen engelli
bireyler, peripartum dönemdeki kadınlar ve hastalara bakım
veren kişiler için potansiyel kullanım alanı olabilir. Ayrıca
kırsalda coğrafi nedenlerle psikiyatriste yeteri kadar ulaşamayan
kişiler veya Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri gibi toplum
temelli uygulamalarda daha etkin ulaşım için telepsikiyatri
olanak sunmaya devam edebilir. Afet ve travmaya ilişkin bilgi
ve deneyim birikimi sonraki kitlesel travmalara da aktarılabilir.
Ayrıca istemli ya da istemsiz biçimleriyle göçün oldukça
yaygınlaştığı bir dönemde ve coğrafyada bulunma sebebiyle,
ana dilde hizmet alma gereksiniminin olduğu durumlarda da
telepsikiyatri önemli bir seçenek olabilir.
Bundan sonraki süreçte “özerklik” ilkesi de göz ardı edilmemelidir.
Hastanın fiziksel durumu veya konumu ne olursa
olsun telepsikiyatri hizmetinin dayatılmaması ve ancak bir seçenek
olarak sunulabilir olması gerekmektedir. Özerklik ilkesi
tersi durum için de geçerlidir. Telepsikiyatri uygulamalarının
avantaj ve dezavantajları tarif edilip, yüz yüze uygulamanın
altın standart olduğu net biçimde belirtildikten sonra karar
verme yetisine sahip her hasta telepsikiyatri hizmetini tercih
edip etmeyeceği konusunda özerk biçimde karar alabilmelidir.
Yine bu ilke doğrultusunda telepsikiyatri hizmetinden
yararlanma kararı vermiş bir hastanın kararını herhangi bir
aşamada değiştirmiş olmasından dolayı bir hak kaybına uğramayacağının
da temin edilmesi gerekmektedir.
“Zarar vermeme” ilkesini gözetirken hastanın görüşme sırasında
hem teknoloji hem de fiziki koşullar açısından mahremiyetini
koruma kapasitesinin olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Bu gibi durumlarda kurum içi telepsikiyatri uygulama
olanakları göz önüne alınabilir. Örneğin afet durumlarında
çadır kentlerde sağlık görüşmeleri için ses izolasyonu sağlanmış
görüşme odaları bu amaçla kullanılabilmektedir. Ayrıca
teknolojik temaları içeren sanrıları olan hastalarda telepsikiyatrik
hizmetlerin bu sanrıları alevlendirme riski de göz önünde
bulundurulmalıdır.
Hekimliğin diğer bir temel ilkesi olan “adalet” de telepsikiyatri
uygulamalarını değerlendirmede bir unsur olmalıdır.
Telepsikiyatrik hizmetle ilgili karar verme sürecinde hastanın
sağlık hizmetine hiç ulaşamaması kadar “yeterince” ulaşamama
durumu da göz önünde bulundurulmalıdır. Kırsalda
yaşayan bir hastanın hastaneye ulaşımı olsa da yeterince sık
olamayışı, örneğin taburculuğunda bir hafta sonra ayaktan
kontrolüne gelebilen şehirde yaşayan bir hastaya göre daha
kötü hizmet alması ve belki de daha fazla ilaç yan etkisi yaşaması
ile sonuçlanabilir. Bu gibi durumlarda telepsikiyatri
uygulamaları ile yüz yüze görüşmeleri birlikte barındıran,
yapılandırılmış melez modeller ile sağlık hizmeti sunumunda
adalet ilkesi kısmen de olsa tesis edilebilir. Bu doğrultuda bir
telepsikiyatri uygulaması yapılandırılırken de hedef kitlenin
sağlık hizmetine ulaşmakta zorlanan dezavantajlı gruplardan
seçilmesi gerekmektedir. Yine de bu dezavantajlı grupların
sağlık hizmetine ulaşmakta zorlandıkları gibi telepsikiyatri
uygulamalarında gerekli teknolojiye de ulaşmakta (örneğin
kırsal bölgelerde bant genişliği ve internet bağlantı hızlarının
düşük oluşu) ya da kullanmakta da (örneğin bedensel engellilik
nedeniyle teknolojik cihazları kullanmakta zorlanma) zorlanabilecekleri
akılda tutulmalı, uygulamalar bu unsurları da
göz önüne alarak hazırlanmalıdır.
Sonuç olarak telepsikiyatri uygulamaları pandemi döneminde
bir zorunluluk olarak mesleki pratiğimize girmiş olsa da pandeminin
bitmesi ile telepsikiyatriye olan gereksinim ortadan
kalkmamıştır. Bu yeni ve uzun vadede sonuçları henüz tam
olarak bilinmeyen uygulama alanında psikiyatristler temel
etik ilkeleri gözönüne almaya devam ettikleri sürece güvenli
ve etkili biçimde hizmet sunmaya devam edebilirler.
KAYNAKLAR
Artvinli F, Şenyürek G (2021) Yakın geleceğin uzak geçmişi: Telesağlık tarihi.
Telesağlık Temel Başvuru Kitabı içinde (Küçükparlak İ, Karaş H., Editörler),
Nobel Tıp Kitabevleri, s. 3-29
Barnett ML, Ray KN, Souza J ve ark. (2018) Trends in telemedicine use in a
large commercially insured population, 2005–2017. JAMA 320:2147–79.
Bilici R (2020) İstanbul Koronavirüs Ruhsal Destek Programı: KORDEP’e bir
bakış. TPD Bülteni, 23:1
Capraz N, Erim BR, Kucukparlak I ve ark. (2020) A specific mental health
intervention for healthcare workers in Turkey. Asian J Psychiatr 54: 102315.
Dünya Tabipler Birliği (2018) Teletıp Etiğiyle İlgili Dünya Tabipler Birliği
Açıklaması. 27 Mayıs 2022’de https://www.ttb.org.tr/userfiles/files/dtb_
teletip.pdf adresinden indirildi
Hacıoğlu Yıldırım M (2020) RUHSAD: Sağlık Bakanlığı Sağlık Çalışanları ve
Çocukları İçin Ruhsal Destek Sistemi. TPD Bülteni, 23:1
Karaş H, Küçükparlak İ, Erkan A ve ark. (2022) Telepsikiyatri Uygulama
Rehberi. Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları
Li H, Glecia A, Kent-Wilkinson A ve ark. (2022) Transition of mental health
service delivery to telepsychiatry in response to COVID-19: a literature
review. Psychiatr Q 93: 181-97.
Mishkind M, Shore JH, Bishop K ve ark. (2020) Rapid conversion to telemental
health services in response to COVID-19: experiences of two outpatient
mental health clinics. Telemed e-Health 27: 778-84
Nemani K, Li C, Olfson M ve ark. (2021) Association of Psychiatric Disorders
With Mortality Among Patients With COVID-19. JAMA Psychiatr
78:380–86.
Türk Tabipler Birliği (2021) Teletıp Uygulamalarına Yönelik Türk Tabipleri
Birliği Etik Kurulu Görüşü. 27 Mayıs 2022’de https://www.ttb.org.tr/
haber_goster.php?Guid=c0766012-4f83-11eb-b1e9-666ef27369b5
adresinden indirildi